Axelsmärta och impingement – varför får du ont i axeln och vad kan du göra åt det?

Plötsligt händer det. Mitt under sista setet bänkpress hugger det till i axeln. Du får snabbt lägga undan stången då det krampar ordentligt, och du känner att skulderbladet är spänt och stelt.

För andra kommer värken smygande istället, för att till sist bli en daglig följeslagare som lägger krokben för träningen.

Vad är det som har hänt? Hur ska du åtgärda det? Och hur kommer det gå?

En axel som gör ont kan sätta stopp för värdefulla ökningar på sikt, så hur ser du och åtgärdar problemen i tid? Det här är en text för dig som vill veta mer om axelsmärta och vad du kan göra åt det.

Axelns anatomi

Här kommer lite kort information om axelns anatomi. Du kan hoppa över det här stycket om du direkt vill veta mer om olika typer av skador och vad du kan göra åt det.

Till axeln räknas axelleden och skulderbladsleden. Till skillnad från andra leder är axeln främst beroende av sina muskler för att vara stabil, istället för till exempel ligament, korsband eller diskar. Ligamenten som finns i axelleden är främst till för att förhindra att axeln hoppar ur led.

Både axelleden och skulderbladsleden har många muskler som tillsammans rör på armen och stabiliserar armens rörelser. Musklerna behöver vara tillräckligt starka för att hjälpa, stabilisera och/eller motarbeta varandras rörelser. För varje axelrörelse behövs motkrafter i axelled och skulderbladsled för att axeln ska hållas stabil. Detta gör sammantaget en axelskada med dess diagnostik och behandling komplicerad.

Vilka olika typer av skador och tillstånd kan axeln vara drabbad av?

För att kunna ställa en så noggrann diagnos som möjligt behöver man veta hur smärtan förhåller sig. Det kan handla om vilka aktiviteter eller rörelser som triggar smärtan, var den sitter, hur intensiv den är och hur länge den varar. Det kan även vara av värde att veta vad smärtan har för karaktär (till exempel huggande, stickande, molande), om det finns nattlig smärta och om det finns eventuella neurologiska symptom såsom smärta upp i nacken eller ut i arm och hand. Om smärtan strålar ut i armen ner i handen kan den komma från nacken. Den här artikeln fokuserar dock på smärta som bedöms komma från strukturer kring axel- eller skulderbladsleden.

Det som gör ont kan vara vardagliga rörelser som att lägga handen bakom ryggen, i nacken, hälla ur kanna eller specifika styrketräningsövningar. Bänkpress, chins med brett grepp, press över huvudet och bicepscurls med rak stång är vanliga övningar som kan ge besvär. För kast- och kraftidrottare är det inte ovanligt med en lite för rörlig och stark axel men svag så kallad rotatorcuff (som ska stabilisera axelleden), vilket ökar risken för att axeln inte hålls perfekt i leden, då de nöter mycket i sina ytterlägen ovanför huvudet med stora krafter.

Man kan dela in skadorna i strukturella och funktionella besvär.

• Strukturella besvär innebär att strukturen (t ex muskeln eller senan) som gör ont är orsaken till besvären, till exempel att musklerna i rotatorcuffen inte är tillräckligt starka för att stå emot belastningen i tunga bänkpressar och då blir överbelastad med smärta som symptom.
• Funktionella besvär betyder att något annat påverkar och gör att den ömmande strukturen gör ont, till exempel att skulderbladsmuskulaturen är så svag eller okoordinerad att man tappar positionen när man bänkpressar. Det som gör ont behöver i dessa fall inte vara boven i dramat, utan kan vara offret. Det är tyvärr vanligt att behandling som riktas mot den smärtande strukturen inte ger fullgod effekt, eftersom orsaken till besvären kan vara något annat.

Vi tar och tittar lite närmare på dessa, och de olika typerna av dem.

Strukturella besvär

Det finns tre vanliga typer av strukturella besvär i axelleden:

1. Tendinoser (seninflammationer)
2. Rupturer (bristningar)
3. Bursiter (slemsäcksinflammationer)

Tendinoser (seninflammationer)

Tendinoser är senskador och kommer ofta efter överansträngning som kan delas in i olika faser där symptom och behandling ser olika ut. Om skadan befinner sig i den reaktiva fasen, har du ofta ont vid ansträngning och en känsla av stramhet. Om det bara hållit på i ett par veckor är det bästa rådet att vila, avlasta samt att tänka på teknik och rörelsemönster. Detta kan komma av överansträngning vid till exempel för mycket bänkpress eller chins med snabb stegring. Eftersom det finns god chans att senan återgår till normaltillståndet är det viktigt att röra sig på ett sätt som inte fortsätter över-/felbelasta senan.

Om du fortsätter att överbelasta senan och den inte läker av sig själv kan den övergå i en felläkande fas. Vid läkning försöker senan att bygga sig starkare genom att bilda ny bindväv. Vid fortsatt överbelastning kommer senan att läka fel vilket kan leda till en förtjockad sena och ökad smärta, ofta i vardagen. Den här förtjockade senan kan också läka ut men kräver då att du ändrar sättet du belastar, främst genom rehabilitering. Träning i form av både excentriska och koncentriska övningar med lagom belastning kan hjälpa senan att läka rätt.

Senor som fortsatt överbelastas över tid övergår i en degenerativ fas, där det är svårt att återfå normal funktion i senan. Detta beror på att senans vanliga bindväv bytts ut mot blodkärl, och även nerver kan ha vuxit in ordentligt i senan. Man har ofta mycket ondare och man klarar inte längre av att göra vissa aktiviteter och man blir svagare och begränsad i vardagen. Om den riktade träningen inte hjälper trots långvarig rehabilitering, kan man behöva operera senan, men det finns alltid risk för att senan inte läker bra ändå. Diverse injektioner, antiinflammatoriska tabletter (NSAID), ultraljud, stötvågs- och laserbehandling används ibland men har inget starkt vetenskapligt stöd.

Rupturer (bristningar)

Rupturer innebär att en muskel eller dess sena har gått av eller delvis av och det känner man igen genom att det gör ont och är svårt att spänna muskeln. Ofta är det muskler i rotatorcuffen som är drabbade. En ruptur kan orsakas av att du ramlat på axelns framsida där musklerna fäster, eller att du belastat axeln väldigt tungt i ytterlägen. Styrketränande råkar ibland ut för rupturer på bicepssenan, som kan uppstå vid marklyft med handen i supinerat (utåtvridet) grepp.

Rupturer bör i första hand behandlas konservativt, dvs utan operation och med riktad träning. I vetenskapliga studier har man inte sett någon större skillnad på operation och riktad träning gällande smärta, funktion och tillbakagång till idrott, åtminstone inte på lång sikt, som ett år.

Personligen upplever jag att rupturer där senan gått av helt generellt blir bättre efter operation än om det inte opereras. Det kan bero på att jag endast träffar patienterna i några månader som längst, och det är sällan jag följer patienter längre än ett år. De kanske också blir bättre för att de, direkt efter operationen, behöver vara still med armen och då ge senan/muskeln en chans att läka. Är du dock intresserad av att lyfta tungt ställer du högre krav på armen än att bara klara av vardagssysslor. Har du provat att träna enligt ett progressivt rehabprogram och inte får de resultat du vill ha kan du ändå ha ett behov av att bli bedömd av en ortoped.

Bursiter (slemsäcksinflammationer)

En leds slemsäckar, bursor, kan bli irriterade vid överbelastning, antingen genom direkt tryck på slemsäcken eller vid påverkan på omkringliggande led och muskler. Dessa slemsäckar sitter runt leder och senor och finns för att skydda lederna och underlätta rörelse genom att minska friktionen. Man blir ofta svullen kring leden, ont vid tryck på svullnaden och smärta vid belastning. Besvären går ofta över av sig själv på ett par veckor om du tar det lugnt, men vid långvariga symptom kan det behövas riktad träning. Blir det inte bättre finns det relativt gott vetenskapligt stöd för NSAID och kortisoninjektion mot slemsäcken.

Funktionella besvär

Funktionella besvär kan vara svåra att upptäcka, eftersom det är lätt hänt att man fokuserar på det som gör ont, utan att se till hela kroppen och funktionen. Det som kan skilja från de strukturella besvären är att smärtan ofta inte är lika utbredd över dygnet och kommer ofta vid specifika rörelser. Forskningen har sett samband mellan en sämre funktion i skulderbladets rörelse och dess muskler och axelsmärta. Då det är ett trångt utrymme under skulderbladstaket kan felaktiga, för stora, eller dåligt koordinerade rörelser inne i axeln leda till överbelastningsproblematik och besvär.

I den förra artikeln skrev jag om rörelsekontroll, det vill säga förmågan att röra kroppen på ett medvetet och skonsamt sätt. Personer med axelbesvär har ofta svårt att hålla skulderbladet stabilt när de rör armen. För styrketränande kan det handla om att skulderbladen släpper från bänken i bänkpress, att axlarna dras upp mot öronen vid chins och latsdrag, eller tippar framåt och klämmer till senor och annat på framsidan av axeln vid bicepscurl och andra rörelser framför kroppen.

Med en svag rotatorcuff, som håller leden på plats, kan överarmsbenet glida framåt i axelleden vid pressövningar, vilket också kan leda till besvär. Vid rörelser och aktiviteter som kräver en stark och stabil bål, som klättring, tyngdlyftning och kast- och slagrörelser ovanför huvudet, kan axeln behöva kompensera för en svag bål och på det viset överbelastas.

Det här med impingement då?

Impingement betyder inklämning och beskriver en smärta som kommer när man rör på armen. Smärtan är ofta utbredd och upp mot nacken, och ibland strålar den ut en bit i överarmen.

På senare tid ses impingement inte längre som en diagnos utan mer som ett symptom bland flera. Det finns andra saker än en ren strukturell inklämning som kan påverka smärtan, till exempel ett försämrat rörelsemönster mellan överarm och skulderblad, svaghet i axelns små muskler i rotatorcuffen eller runt skulderbladet. Det kan även handla om inflammationer i senor eller slemsäckar, eller stram eller uttöjd kapsel.

Impingement säger alltså bara att det gör ont, ej vad som gör ont eller varför och är ett begrepp som håller på att fasas ut.

Behandling och klinisk relevans

Så hur ska vi sammanfatta detta? Vad gör du som styrketränande när du får ont i axeln?

Först och främst är de allra flesta tillstånd inte farliga eller i behov av operation, utan riktad träning (eller initial avlastning) hjälper oftast minst lika bra, även om det ibland kan ta lång tid. Kortisonsprutor kan ibland hjälpa mot smärta men kan lika ofta vara ett dåligt beslut, då till exempel degenererade senor kan bli ännu svagare av kortison. Röntgen, ultraljud och MR kan ibland hjälpa till med att ställa rätt diagnos, men det är viktigt att veta att svar på dessa undersökningar kan ge falska positiva svar. Det betyder att de eventuella skador, inflammationer och liknande som syns i svaret inte behöver ge de symptom som du har (eller symptom överhuvudtaget).

Forskningen är enig om att initial avlastning och riktad träning bör vara första steget när du har ont i axeln, och ofta räcker det med detta tillsammans med att tänka på hur du rör och belastar axeln. Då axelsmärta i många fall beror på överbelastning och/eller felaktiga rörelsemönster kan det vara klokt att börja i den änden, med en kortare tids avlastning och fokus på att röra axeln och armen bättre. Rehabiliteringen bör sedan stegras successivt i takt med att axeln fungerar bättre, upp till nivån då du kan träna för fullt igen utan besvär.

Då och då kan långvariga besvär behöva andra insatser, som till exempel operation av en sena som rupturerat, eller en kortisoninjektion för att bryta ett långvarigt inflammatoriskt tillstånd som trots träning inte blivit bättre.

Exempel på idrottare med axelsmärta

Linda är en ung kvinna som styrketränar och klättrar. Hon söker för smärta i sin högra axel och har haft besvär till och från i ett par månader. Hon visar var hon har ont med en stor öppen hand på framsidan av axeln och påpekar att det gör ont “inne i” axeln. Hon upplever en molande värk, nästan alltid i samband med träning och det kan ibland hålla i sig ett par timmar efter belastning. Hon kan ibland vakna upp med värk om hon sovit på armen. Det som hon märkt gör det värre är att träna bänkpress nära failure eller på vikter nära hennes max, när tekniken inte är helt perfekt. Hon märker också att chins påverkar om hon hänger ut i bottenläget men att det inte gör ont om hon håller smalt, supinerat grepp, eller vänder rörelsen strax innan bottenläget. När hon klättrar får hon ibland besvär när hon behöver hänga mycket i armarna, framför allt när hon behöver chansa och slänga sig mot ett grepp.

Vid undersökning syns det att höger skulderblad rör sig lite mer och hackigt jämfört med vänster när hon lyfter armarna ut åt sidan ovanför huvudet och det känns obehagligt i axeln när armarna är rakt ut åt sidan. Vid stabilisering och inguidning av skulderbladet minskar obehaget. När hon får göra armhävningar orkar hon inte hålla skulderbladet på plats och hon skjuter fram axeln för att orka låsa ut armen. När man provocerar stabiliteten i axeln upplever hon obehag och en känsla av att axeln vill hoppa ur led. Hon får ont och är svag när hon utåtroterar axeln och försöker kompensera genom att vrida överkroppen. Hon får också ont vid test av biceps långa sena och är väldigt öm på framsidan av axeln.

Råden hon får är att hon ska fortsätta hålla sig aktiv med aktiviteter som inte smärtar. Hon bör fortsätta med sin styrketräning men inte så tungt att hon får ont. Klättringen kan hon fortsätta med om hon klättrar lättare banor där hon inte behöver anstränga armarna så mycket. Redan nu bör hon också se över sin teknik i övningarna och bli medveten om när smärtan kommer och vad hon kan göra för att undvika det.

Rehabiliteringsprogrammet skulle kunna bli följande:

Vecka 0–2

Tre hemövningar, utförs varje dag ca 3–5 set x 10–15 repetitioner med god teknik och utan smärta.

1. Armhävningar mot väggen med axlarna och skulderbladen fixerade bakåt/nedåt, “stoppa skulderbladen i bakfickan”, långsam rörelse med ett par sekunders stopp i båda ytterlägen.
2. Utåtrotation med gummiband eller kabel med överarmen längs med sidan, stoppa skulderbladen i bakfickan med fokus på att rotera endast i axeln och ej kompensera med skulderbladet.
3. Armlyft framåt med samma fixerade axelposition, handen supinerad och armen utåtroterad, ej tappa armen eller axeln framåt.

Vecka 3–6

Stegring av hemövningarna, utförs ca 4–5 dagar i veckan ca 3–5 set x 10–15 repetitioner med god teknik.

1. Armhävningar på knä, samma tänk som innan men bara lite tyngre, försöka att hålla axlar och skulderblad på plats genom hela rörelsen.
2. Utåtrotation med hantel, överarmen rakt ut åt sidan, armbågen ska hållas helt stilla i rummet vid rotation, ej kompensera med axeln.
3. Bicepscurl med hantel, utan sving eller att tappa axeln framåt.

Vecka 7–12

Övningarna blir mer och mer lika rörelsen som gör ont, och hon kan börja lägga på lite mer vikter i arbetsseten både under rehabiliteringen och den vanliga träningen så länge det inte gör ont och tekniken är god. Övningarna utförs ca 3–4 dagar i veckan, ca 3–5 set x 10–15 repetitioner.

1. Stångrodd med start och stopp i botten mot golvet, ej gunga upp vikten och inte heller tappa fram skulderbladen i bottenläget.
2. Latsdrag/chins med stopp i botten och toppen, utan att tappa/släppa upp skuldrorna.
3. Press över huvudet med skivstång, tydligt och stabilt stopp i toppen, möjligtvis med medveten uppskjutning av armarna.
4. Hängande knä/benlyft, utan att tappa/släppa upp skuldrorna.

Vecka 13-

Om besvären nu har minskat ordentligt och det inte gör ont under träning eller i vardagen, kan hon fortsätta träna sitt vanliga program, med god kontroll, långsam stegring och utan smärta. Hon bör fokusera på att bli starkare runt skulderbladen och bålen och försöka att inte tappa teknik när hon tränar tungt.

Avslutningsvis

Att ha ont i axeln är vanligt men sällan farligt.

Vid kortare perioder av besvär hjälper det ofta att tänka på vad som orsakar besvären och minska på de aktiviteterna. Vid långvariga och ihållande besvär är det rekommenderat att söka vård, till exempel hos en fysioterapeut som inriktar sig mot idrottsskador.

Det bästa är dock att redan från början försöka undvika smärtor och skador innan de kommer. Att tidigt i träningskarriären tänka på teknik, prehab för att stärka upp svagheter och stramheter, samt att inte stegra för fort gör mycket för din axelhälsa i det långa loppet.

Har du ont i axeln?

Här är en kort checklista på hur du kan angripa problemet:

1. 1. Bli undersökt för att utesluta skador (rupturer).

1. 1. Var vaksam på vad som triggar din axelsmärta. När är den bättre och när är den sämre?

1. 1. Om du får ont av styrketräning – vid vilken belastning får du ont, och hur ser tekniken ut just då?

1. 1. Är du stark och stabil i muskler vid axel, skulderblad och bål? Har du god kontroll och rörlighet?

1. Lägg träningen på en nivå där den inte provocerar fram smärta, och arbeta parallellt med teknik i dina övningar, samt träna kontroll och styrka i axel, skulderblad och bål.

***

Mer läsning:

• Ländryggssmärta – varför får du ont i ryggen och vad kan du göra åt det?
• Knäsmärta – varför får du ont i knäna och vad kan du göra åt det?
• Höftsmärta – varför får du ont och vad kan du göra åt det?
• Armbågssmärta – varför får du ont och vad kan du göra åt det?
• Skador hos svenska styrkelyftare: hur, när och varför?

Referenser

• Abdulla, S., Southerst, D., Côté, P., Shearer, H., Sutton, D., & Randhawa, K. et al. (2015). Is exercise effective for the management of subacromial impingement syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Manual Therapy, 20(5), 646-656. doi: 10.1016/j.math.2015.03.013
• Bokshan, S., DePasse, J., Eltorai, A., Paxton, E., Green, A., & Daniels, A. (2016). An Evidence-Based Approach to Differentiating the Cause of Shoulder and Cervical Spine Pain. The American Journal Of Medicine, 129(9), 913-918. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.04.023
• Braman, J., Zhao, K., Lawrence, R., Harrison, A., & Ludewig, P. (2013). Shoulder impingement revisited: evolution of diagnostic understanding in orthopedic surgery and physical therapy. Medical & Biological Engineering & Computing, 52(3), 211-219. doi: 10.1007/s11517-013-1074-1
• Castelein, B., Cagnie, B., & Cools, A. (2017). Scapular muscle dysfunction associated with subacromial pain syndrome. Journal Of Hand Therapy, 30(2), 136-146. doi: 10.1016/j.jht.2017.03.006
• Cools, A., Struyf, F., De Mey, K., Maenhout, A., Castelein, B., & Cagnie, B. (2013). Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete. British Journal Of Sports Medicine, 48(8), 692-697. doi: 10.1136/bjsports-2013-092148
• Diercks, R., Bron, C., Dorrestijn, O., Meskers, C., Naber, R., & de Ruiter, T. et al. (2014). Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica, 85(3), 314-322. doi: 10.3109/17453674.2014.920991
• Haik, M., Alburquerque-Sendín, F., Moreira, R., Pires, E., & Camargo, P. (2016). Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. British Journal Of Sports Medicine, 50(18), 1124-1134. doi: 10.1136/bjsports-2015-095771
• Klintberg, I., Cools, A., Holmgren, T., Holzhausen, A., Johansson, K., & Maenhout, A. et al. (2014). Consensus for physiotherapy for shoulder pain. International Orthopaedics, 39(4), 715-720. doi: 10.1007/s00264-014-2639-9
• Luime, J., Koes, B., Hendriksen, I., Burdorf, A., Verhagen, A., Miedema, H., & Verhaar, J. (2004). Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scandinavian Journal Of Rheumatology, 33(2), 73-81. doi: 10.1080/03009740310004667
• Mackenzie, T., Herrington, L., Horlsey, I., & Cools, A. (2015). An evidence-based review of current perceptions with regard to the subacromial space in shoulder impingement syndromes: Is it important and what influences it?. Clinical Biomechanics, 30(7), 641-648. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2015.06.001
• Osborne, J., Gowda, A., Wiater, B., & Wiater, J. (2015). Rotator cuff rehabilitation: current theories and practice. The Physician And Sportsmedicine, 44(1), 85-92. doi: 10.1080/00913847.2016.1108883
• Ryösä, A., Laimi, K., Äärimaa, V., Lehtimäki, K., Kukkonen, J., & Saltychev, M. (2016). Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disability And Rehabilitation, 39(14), 1357-1363. doi: 10.1080/09638288.2016.1198431
• Struyf, F., Geraets, J., Noten, S., Meeus, M., & Nijs, J. (2016). A multivariable prediction model for the chronification of non-traumatic shoulder pain: a systematic review. Pain Physician, 2016;19:1–10.
• Zheng, X., Li, K., Wei, Y., Tie, H., Yi, X., & Huang, W. (2014). Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Versus Corticosteroid for Treatment of Shoulder Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives Of Physical Medicine And Rehabilitation, 95(10), 1824-1831. doi: 10.1016/j.apmr.2014.04.024