Ländryggssmärta – varför får du ont i ryggen och vad kan du göra åt det?

Att ha ont i ryggen är vanligt.

De flesta människor kommer någon gång under livet ha ont i ryggen. Ungefär en av 20 unga människor mellan 24 och 39 år anger att de har långvarig ländryggssmärta, och i åldrarna 20 till 59 år är det en av fem (1).

Ländryggssmärta, främst långvarig, kostar samhället flera miljarder kronor per år på grund av till exempel sjukskrivningar, förlorade skatteintäkter samt olika undersökningar och behandlingar.

Varför får du ont i ryggen?

Inom primärvården, där jag själv är verksam som leg. fysioterapeut, brukar man dela in ländryggssmärta i tre kategorier:

1. Specifika sjukdomar i ryggkotpelaren, t ex cancer och frakturer
2. Radikulära, utstrålande syndrom (= nervpåverkan) , t ex diskbråck
3. Icke-specifik ländryggssmärta

Den här artikeln kommer att fokusera på den sistnämnda, då det i min erfarenhet finns många styrketränande individer som har besvär med just detta (2).

Den icke-specifika ländryggsmärtan står för ungefär 90% av de patienter som söker för besvär i ländryggen. Efter undersökning, där terapeuten uteslutit farliga sjukdomar och nervpåverkan, antas det att smärtan är av muskuloskeletal typ, och att det inte finns tillräckligt bra och specifika test för att ordentligt kunna bestämma vad som orsakar smärtan.

Denna kan också delas in i kortvarig och långvarig (“kronisk”).

Vad kan du göra åt det?

Om du har så pass uttalade besvär att de begränsar dig i vardagen och/eller när du tränar rekommenderas att du söker dig till en fysioterapeut. På många mottagningar, även där jag arbetar och är verksam, är det ofta vi som tar emot patienter med värk och smärta, inte läkarna.

Hur kan en fysioterapeut hjälpa dig vid ryggsmärta?

Om du söker hjälp för din ryggsmärta, går det förhoppningsvis till ungefär så här.

Besöket börjar med att du får berätta om din smärta, till exempel hur den uppstod, hur länge den varat, vad som gör den bättre eller sämre, vad den har för karaktär (huggande, molande, stickande), dygns- och veckovariationer och liknande. Sedan är det dags för den kliniska undersökningen.

De test som utförs på fysioterapimottagningar när patienter söker för ryggvärk bör vara liknande de som triggar igång ryggsmärtan. Om patienten får ont i ryggen av t ex knäböj, marklyft eller stångrodd bör patienten visa hur rörelsen utförs, och allra helst på den belastning där värken kommer.

Att provocera fram smärtan kan i dessa fall vara viktigt för att veta när den kommer och förhoppningsvis också vad det är som orsakar den. Det kan handla om att observera en överdriven svank i ländryggen vid knäböj som i bottenläget ändras till en bäckentippning (“buttwink”), ett marklyft som utförs med böjd ländrygg, dålig bålspänning eller med ett felaktigt rörelsemönster. Det kan också vara ett löpsteg som efter ett par kilometer ändrar mönster och börjar kännas av i ryggen. Utöver de stora rörelserna bör man även testa patienternas muskler i specifika test.

Det är viktigt att titta bortom enbart ryggen, och se till hela kroppen; finns det kanske problem med närliggande leder? Jag tycker mig ofta finna att ryggens leder och muskler fungerar relativt bra, men att patienterna har svårt att hålla ryggraden i en neutral och stabil position, antingen i vardagen eller under aktiviteten som gör ont. De är svaga, strama och/eller är dåligt koordinerade i kringliggande muskulatur, främst kring höften och bålen. Fysioterapeuten bör titta på hur du står, går och rör dig i vardagen samt under aktivitet.

Vi är flera fysioterapeuter som tycker att indelningen i de tre kategorierna nämnda tidigare är för snäv och att den tredje kategorin, icke-specifik ländryggssmärta, är för generell. De test som används av primärvårdsläkare är ofta generella och icke-specifika och de undersöker sällan patienternas funktion och kontroll i olika rörelser. Fysioterapeuterna kallar detta för rörelsekontroll (3). En nedsatt rörelsekontroll kan orsaka smärta och funktionsnedsättning. Notera att jag i den här texten inte alls tar hänsyn till de psykosociala faktorer som vi vet påverkar i mer eller mindre utsträckning (2), utan väljer att fokusera på den idrottsmedicinska aspekten.

Kan du marklyfta bort smärtan?

I en uppmärksammad studie från Umeå Universitet undersökte ett forskarlag, alla fysioterapeuter, hur man kunde behandla ospecifik ländryggssmärta med marklyftsträning (4). I februari 2015 publicerades studien där 70 individer blev indelade i två grupper där den ena gruppen fick träna lågintensiv rörelsekontrollsträning och den andra högintensiv marklyftsträning.

Studien pågick i åtta veckor med 12 träningspass totalt.

• Rörelsekontrollgruppen fick anpassade hemövningar som skulle utföras i 10 repetitioner 2-3 gånger om dagen och de följdes upp regelbundet för att kunna kontrollera teknik och för att göra övningarna svårare vid behov. Målet var att övningarna till sist skulle bli lika de tidigare smärtande rörelserna.
• Marklyftsgruppen blev instruerade av fysioterapeuten om korrekt lyftteknik i marklyft och fick börja på en belastning utvald av terapeuten. Belastningen stegrades successivt under studiens gång, antingen genom att öka vikten på stången eller genom att öka antalet lyft.

De två huvudsakliga utvärderingsinstrumenten var att patienterna själva fick skatta sin funktion på The Patient-Specific Functional Scale (PSFS) (5), och sin smärta mellan 0 och 10 de senaste sju dagarna på en så kallad Visuell Analog Skala (VAS), där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. Man undersökte även styrka, uthållighet och rörelsekontroll med objektiva test.

Resultatet blev att båda grupperna minskade sin smärta. Gruppen som fick träna rörelsekontroll visade större förbättringar gällande funktionsskattning och fick högre poäng på rörelsekontrollstesten, jämfört med gruppen som tränade marklyft. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna sågs i mätningen av smärtans intensitet, styrka och ett av de tre uthållighetstesten.

Slutsatsen man drog av detta var att båda behandlingsformerna förbättrade tillståndet hos patienterna, men att rörelsekontrollträningen var bättre gällande flera faktorer. Det här har återigen visats i efterföljande metaanalyser (6, 7).

Datan från marklyftsstudien användes sedan i ytterligare forskning (8): vilka patienter verkar få bra resultat gällande sin ryggsmärta och funktion av marklyftsträning? Det man såg var att de patienter som i början av studien var starkare, hade mindre ont och bättre funktion generellt fick bättre resultat av marklyft jämfört med de som hade ondare och sämre funktion samt var svagare.

Behandling och klinisk relevans

Vad ska man då dra för slutsatser av det här? Hur ska du som aktiv tränande förhålla dig till din ryggsmärta? Hur ska vi fysioterapeuter behandla aktiva och tränande individer med ländryggssmärta?

Det viktigaste är att först och främst utesluta sjukliga förändringar, diskbråck och liknande. Om smärtan verkar vara muskuloskeletal, bör rehabiliteringen fokusera på att stärka upp musklerna kring ländrygg, höft och bäcken och lära patienten att bibehålla ryggraden i en neutral position. Den samlade forskningen visar överlag att det är träning som gäller för att behandla och förebygga smärta, både kortvarig och långvarig (9), och då främst styrke- och stabilitetsträning (10). Dock finns det visst vetenskapligt stöd för passiva behandlingar, som till exempel elektrisk nervstimulering (TENS) (11) och även manipulationer (12) – åtminstone på kort sikt.

Styrketränande patienter som upplever sin smärta och funktionsnedsättning som ganska låg verkar få bättre resultat av marklyftsträning än de patienter som har mer besvär, och därför är det rimligt att man i de senare fallen först börjar med att lära patienten rörelsekontroll och öka sin kroppsmedvetenhet. Träningen bör ske med god kontroll, oavsett om rehabiliteringen blir lågintensiv rörelsekontroll eller mer belastande marklyftsträning. Rehabiliteringen bör ske med en progression som leder fram till patientens mål. För den stora gruppen patienter jag träffar handlar det ofta om att inte ha ont i vardagen, men för en styrketränande atlet kan det handla om att kunna knäböja dubbla kroppsvikten eller dra ett maximalt marklyft på tävling.

Många patienter berättar att de fått för många övningar, för generella, för lätta (eller tunga!) och utan progression eller ordentlig uppföljning. Det är viktigt att träningen följs upp och kan justeras efter behov.

Hur skulle en rehabilitering kunna se ut? Exempel från kliniken!

Nedan följer ett exempel på hur en rehabiliteringsperiod för en ung, styrketränande person skulle kunna se ut.

Kalle söker för smärta i ländryggen, främst på höger sida men ibland ut mot höften och ljumsken. Han upplever att besvären började för ett par månader sedan när han snabbt stegrade på vikterna. Smärtan kommer främst när han tränar knäböj, men ibland även vid övningar som marklyft, press över huvudet och stångrodd. Det gör ont under tiden och en stund efteråt. Han har viss molvärk under dagen vid för mycket sittande, ofta med dålig hållning. Att stå stilla länge (som på kontoret) eller att gå långsamt (som när man strosar på stan) ger en stark trötthetskänsla i ryggen. Han klarar däremot av att gå raska promenader. Han har inte så pass ont att han behöver ta någon smärtlindring, det går bra att sova och han har inga utstrålningar ut i benet.

Vid undersökning ser man att han har lite svårare att stå på höger ben än vänster då han tippar över mot högersidan och hans vänstra höft tappas ner. Vid utfallsgång har han svårt att hålla högerknät över foten och tappar in det, samtidigt som han har svårt att hålla överkroppen upprätt utan att svanka i ländryggen. När vi provar knäböj lyckas han ha en bra teknik tills de tunga vikterna läggs på. Då tappar han återigen in högerknät, han får en viss buttwink på väg ner och på väg upp sticker rumpan iväg bakåt innan stången börjar röra sig uppåt, och rörelsen blir lite fällknivsliknande. När vi testar hans muskler specifikt hittar vi svaghet och smärta vid test av höftens utåtrotatorer och extensorer, och att han har svårt att hålla bålstabiliteten och lätt hamnar i svank.

Råden han skulle kunna få är att han ska fortsätta hålla sig aktiv med aktiviteter som inte smärtar. Han bör fortsätta med sin styrketräning men inte så tungt att han får ont. Redan nu bör han också se över sin teknik i övningarna och bli medveten om när smärtan kommer och vad han kan göra för att undvika det.

Rehabiliteringsprogrammet skulle kunna bli något likt följande.

Vecka 0–2

Tre hemövningar, utförs varje dag ca 3–5 set x 10–15 repetitioner med god teknik.

• Ryggliggande knälyft till 90 graders höftböj med bålen stabil utan att “tappa svanken”.
• Sidliggande “musslan” för att träna upp höftens utåtrotatorer och lära sig att aktivera höften utan att kompensera med ländryggen.
• Magliggande benlyft uppåt för att träna upp rumpan med god bålstabilitet utan att svanka.

Vecka 3–6

Stegring av hemövningarna, utförs ca 4–5 dagar i veckan ca 3–5 set x 10–15 repetitioner med god teknik.

• Knäfyrfota ben- och armlyft med bibehållen bålspänning, utan att tappa svank eller rotera kroppen.
• Marklyft med kettlebell, alternativt sumomarklyft, med fokus på att hålla bålspänning, aktivera rumpan och ha kontroll på att knäna följer fötternas linje.

Vecka 7–12

Övningarna blir mer och mer lika rörelsen som gör ont, och man skulle kunna börja lägga på lite mer vikter i arbetsseten både under rehabiliteringen och den vanliga träningen så länge det inte gör ont och tekniken är god. Övningarna utförs ca 3–4 dagar i veckan, ca 3–5 set x 10–15 repetitioner.

• Raka marklyft med stång, hantlar eller kettlebell. Neutral svank, jobba med bål, baksida lår och rumpa.
• Knäböj med stopp i botten. Ha god bålstabilitet och känn att du jobbar med rumpan i bottenläget och på vägen upp.
• Hängande knä/benlyft, utan att böja ländryggen eller förflytta överkroppen.

Vecka 13+

Om besvären nu har minskat ordentligt och det inte gör ont under träning eller i vardagen, kan han fortsätta träna sitt vanliga träningsprogram, med god kontroll, långsam stegring och utan smärta.

Avslutningsvis

På populationsnivå visar forskningen ingen signifikant skillnad mellan rörelsekontrollträning och generell fysisk aktivitet, vare sig för akut eller långvarig ländryggssmärta (13, 14) men det är inte orimligt att personer som styrketränar några dagar i veckan behöver mer specifik rådgivning och rehabilitering, då man redan uppfyller rekommendationerna på fysisk aktivitet.

Har du ont i ländryggen?

Här är en kort checklista på hur du kan angripa problemet:

1. Bli undersökt för att utesluta sjukliga förändringar i ryggraden (diskbråck, cancer, frakturer).
2. Var vaksam på vad som triggar din ländryggssmärta. När är den bättre och när är den sämre?
3. Om du får ont av styrketräning – vid vilken belastning får du ont, och hur ser tekniken ut just då?
4. Är du stark och stabil i muskler vid knä, höft och bål? Har du god kontroll över dessa områden, och tillräcklig rörlighet?
5. Lägg träningen på en nivå där den inte provocerar fram smärta, och arbeta parallellt med teknik i dina övningar, samt träna kontroll och styrka i knä, höft och bål.

Sammanfattningsvis kan man säga att en stark och aktivt tränad rygg mår bättre än en svag och inaktiv rygg!

***

Mer läsning:

• Axelsmärta och impingement – varför får du ont i axeln och vad kan du göra åt det?
• Knäsmärta – varför får du ont i knäna och vad kan du göra åt det?
• Höftsmärta – varför får du ont och vad kan du göra åt det?
• Armbågssmärta – varför får du ont och vad kan du göra åt det?
• Skador hos svenska styrkelyftare: hur, när och varför?

Referenser

1. Meucci, R., Fassa, A. and Faria, N. (2015). Prevalence of chronic low back pain: systematic review. Revista de Saúde Pública, 49(0).
2. Bardin, L., King, P. and Maher, C. (2017). Diagnostic triage for low back pain: a practical approach for primary care. The Medical Journal of Australia, 206(6), pp.268-273.
3. Luomajoki, H., Kool, J., de Bruin, E. and Airaksinen, O. (2007). Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskeletal Disorders, 8(1).
4. Aasa, B., Berglund, L., Michaelson, P. and Aasa, U. (2015). Individualized Low-Load Motor Control Exercises and Education Versus a High-Load Lifting Exercise and Education to Improve Activity, Pain Intensity, and Physical Performance in Patients With Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(2), pp.77-85.
5. Horn, K., Jennings, S., Richardson, G., van Vliet, D., Hefford, C. and Abbott, J. (2012). The Patient-Specific Functional Scale: Psychometrics, Clinimetrics, and Application as a Clinical Outcome Measure. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(1), pp.30-D17.
6. Gomes-Neto, M., Lopes, J., Conceição, C., Araujo, A., Brasileiro, A., Sousa, C., Carvalho, V. and Arcanjo, F. (2017). Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis. Physical Therapy in Sport, 23, pp.136-142.
7. Luomajoki, H., Bonet Beltran, M., Careddu, S. and Bauer, C. (2018). Effectiveness of movement control exercise on patients with non-specific low back pain and movement control impairment: A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice, 36, pp.1-11.
8. Berglund, L., Aasa, B., Hellqvist, J., Michaelson, P. and Aasa, U. (2015). Which Patients With Low Back Pain Benefit From Deadlift Training?. Journal of Strength and Conditioning Research, 29(7), pp.1803-1811.
9. Steffens, D., Maher, C., Pereira, L., Stevens, M., Oliveira, V., Chapple, M., Teixeira-Salmela, L. and Hancock, M. (2016). Prevention of Low Back Pain. JAMA Internal Medicine, 176(2), p.199.
10. Searle, A., Spink, M., Ho, A. and Chuter, V. (2015). Exercise interventions for the treatment of chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Rehabilitation, 29(12), pp.1155-1167.
11. Jauregui, JJ., Cherian, JJ., Gwam, JJ., Chughtai, M., Mistry, JB., Elmallah, RK., Harwin, SF., Bhave, A., Mont, MA. (2016) A Meta-Analysis of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Chronic Low Back Pain. Surg Technol Int., 28 p.296-302.
12. Paige, N., Miake-Lye, I., Booth, M., Beroes, J., Mardian, A., Dougherty, P., Branson, R., Tang, B., Morton, S. and Shekelle, P. (2017). Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain. JAMA, 317(14), p.1451.
13. Macedo, L., Saragiotto, B., Yamato, T., Costa, L., Menezes Costa, L., Ostelo, R. and Maher, C. (2016). Motor control exercise for acute non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.
14. Saragiotto, B., Maher, C., Yamato, T., Costa, L., Menezes Costa, L., Ostelo, R. and Macedo, L. (2016). Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews.